הנני יחיד שמתקיים בו לפחות אחד מאלה:
אני נציג המשקיע, שאינו יחיד, מצהיר בזאת כי המשקיע נופל תחת לפחות אחת מההגדרות המנויות:
החתום מטה מצהיר כי הוא נופל תחת לפחות אחת מ-12 מההגדרות המנויות בתוספת הראשונה לחוק ניירות ערך, כמפורט. המשקיע מודע למשמעויות היותו משקיע כשיר כאמור בחוק, ומסכים למשמעויות אלו